1. 在过去的一个月里，​你有多少时间感到紧张，焦虑或不安？

2. 在过去的一个月里，你有多少次感到心神不宁以至于无法安静坐着？

3. 在过去的一个月里，你有多少时间在担心各种事情以至于无法集中注意力？

4. 在过去的一个月里，你有多少时间感到自己无法控制生活中发生的事情？

5. 在过去的一个月里，你有多少时间感到疲惫不堪？

6. 在过去的一个月里，你有多少时间感到沮丧或绝望？

7. 在过去的一个月里，你有多少时间感到需要格外努力才能处理好一切？

8. 在过去的一个月里，你有多少时间感到自己毫无价值？

9. 在过去的一个月里，你有多少时间感到自己什么都做不好？

10. 在过去的一个月里，你有多少时间感到心事重重？

11. 您的性别

12. 您的年龄